Online inschrijven

Inschrijving van nieuwe patiënten kan ook geschieden m.b.v. onderstaand formulier:
Wij roepen U dan z.s.m. op. (Voor actuele wachttijden kunt U bellen).Verwijzing in overleg met Uw tandarts is niet noodzakelijk,
maar verdient wel de voorkeur.

LET OP: bij adres uw eigen adres invullen (niet dat van uw verzekering)


 Man   Vrouw
     
  Verplicht veld